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1 Step 1
Ihr Name
Ihre Telefonnummer
Kundennummer bei der Marquardsen-Assekuranz:
Versicherungsschein-Nr.
Schadentag
Uhrzeit
Schadenort
Land

Schadenverursacher:

Vorname/Nachname
Straße
Nr.
PLZ
Wohnort
Telefon
Alter
Beruf/Ausbildungsstand
Verwandschafts-/Angestelltenverhältnis zum Versicherungsnehmer

Geschädigter:

Vorname/Nachname
Straße
Nr.
PLZ
Ort
Alter
Telefon
Beruf/Ausbildungsstand
Lebt er mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?
Art der Verwandschaft
Ist der Geschädigte mit Ihnen oder Ihrer Ehefrau verwandt?
Art der Verwandschaft
Lebt er mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?

Ergänzende Angaben

Polizeiliche Aufnahme
Anschrift der Dienststelle
Aktenzeichen
Zeugen
VornameNameAnschriftTelefon
×
×
(2)
Wurden bereits Ansprüche erhoben?
In welcher Höhe?
Halten Sie die Ansprüche für begründet?
Warum?
Schadenschilderung(skizze ggf. nachsenden)
0 /
SachschädenArt/Umfang der Beschädigung
0 /
Höhe des Schadens
Wo sind die beschädigten Sachen zu besichtigen?
Haben Sie die Sachen
Wurden die Sachen von Ihnen
Personenschäden
Name des Verletzten
Straße
Nr.
PLZ
Wohnort
Familienstand
Anzahl der Kinder
Wo ist der Verletzte beschäftigt?
Ist er bei Ihnen tätig?
wenn ja: In welcher Eigenschaft?
Meldung bei einer Berufsgenossenschaft?
wenn ja: In welcher?
Umfang der Verletzung
Stationäre Krankenhausbehandlung
Wie soll die Erstattung erfolgen?
IBAN
BIC
Kontoinhaber
Vorsteuerabzugsberechtigt
Datenschutz
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