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Kundennummer bei der Marquardsen-Assekuranz:

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Telefon Privat
Telefon Geschäft
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Straße
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Ort

Allgemeine Fragen

Wie hoch schätzen Sie den eingetretenen Schaden?
Vorsteuerabzugsberechtigt
Rechnungen
Reparaturauftrag
Notverglasung
Firma
Anschrift

Wo und wann ereignete sich der Schaden?

Schadenort
Straße
Nr.
Datum
Uhrzeit
Was war die Schadenursache?
Name
Anschrift
Welche Verglasung wurde wie beschädigt?
Anz.Glasart (z.B. Mehrscheiben, Isolier-, Spiegelglas)Maße in cmMit/Ohne Rahmen
×
×
(2)
Art der Beschädigung?

Wohnungsverglasung

Gebäudeart
Lage der beschädigten Scheibe (z.B. Flur)
Verwendungszweck:
Nähere InformationenArt der Tür, Dicke der Tischplatte in mm, Gesamtverglasungsfläche der Wintergarten- und Verandenverglasung in m2, sonstiges

Gewerbliche und sonstige Verglasung

Betriebsart/Gewerbe (z.B. Tankstelle, Juwelier)
Lage der beschädigten Verglasung (z.B. Büro)
Verwendungszweck:
Nähere InformationenArt der Tür, Dicke der Glasplatte in mm, sonstiges
Oberflächenbearbeitung:

Werbeanlage

Lage der beschädigten Werbeanlage:
Nähere Informationen zur Lage der beschädigten Werbeanlage:
Art der Beschädigung: Bruch der
Nähere Informationen zur Art der Beschädigung:
Schadenbeschreibung/Schadenursache(Sachen bitte aufbewahren!)
0 /

Auf welches Konto soll die Erstattung erfolgen?

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