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1 Step 1
Ihr Name
Ihre Telefonnummer
Kundennummer bei der Marquardsen-Assekuranz:
Schadenart:
Versicherungsnehmer:
Vorname/Nachname
Straße
Nr.
PLZ
Wohnort
Telefon Privat
Telefon Geschäft
Versicherungsschein-Nr.
unverbindliche Schadenhöhe ca. Euro
Erfolgte eine Polizeiliche Meldung?
wenn ja: Aktenzeichen:
wenn ja: Name der aufnehmenden Polizeidienststelle:
Schadenhergang:
Eintritt des Schadens bzw. Feststellung
Datum
Uhrzeit
Ort
Hergang
0 /
Ausführliche Schilderung(ggf. seperat senden)
0 /
Name des Schadenverursachers
Anschrift des Schadenverursachers
Schadenumfang:(Aufstellung ggf. seperat senden) Wertnachweise (z.B. Erstanschaffungsbelege) wenn vorhanden, bitte vorlegen.
Beschädigte Sachen
AnzahlBeschreibung der Sachen Anschaffungsjahr Schadenumfang (beschäd./zerstört)Wiederbeschaffungspreis Euro Ersatzanspruch Eigentümer der Sache
×
×
(2)

Eventuelle Reste und beschädigte Sachen müssen bis zur ausdrücklichen Freigabe durch die Versicherung aufbewahrt werden.

Bestehen weitere Versicherungen für die vom Schaden betroffenen Sachen?
Weitere Versicherungen:
Name des Versicherungsnehmers
Versicherungs-Gesellschaft
Versicherungsnummer
Vorschäden:(gleiche oder ähnliche innerhalb der letzen 5 Jahre)
Schadenhöhe in Euro
Schadentag
Schaden reguliert durch Versicherungs-Gesellschaft
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt (nach Umsatzsteuergesetz)?

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