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Ihr Name
Ihre Telefonnummer
Kundennummer bei der Marquardsen-Assekuranz:

Versicherungsnehmer:

Vorname/Nachname
Straße
Nr.
PLZ
Wohnort
Telefon Privat
Telefon Geschäft
Versicherungsschein-Nr.

Verursacher des Schadens

Vorname/Nachname
Geburtsdatum
Beruf
Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein Arbeits-, Lohn-, oder sonstiges Vertragsverhältnis?Wenn ja, beschreiben Sie dieses:
0 /
Schadensschilderung(ausführliche Darstellung des Vorfalls)
0 /

Geschädigter / Anspruchsteller

Vorname/Nachname
Straße
Nr.
PLZ
Wohnort
Geburtsdatum
Familienstand
Beruf
Ist der Geschädigte mit Ihnen verwandt?
Wenn ja, in welcher Weise ist der Geschädigte mit Ihnen verwandt?
Lebt der Geschädigte mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?
Hat der Geschädigte den Schaden
Schadendatum
Uhrzeit
Wann wurde Ihnen der Schaden gemeldet?
Genauer Schadenort
Sachschaden
Was wurde beschädigt?
Wer ist der Eigentümer der Sache?
Wie hoch sind die vorraussichtlichen Wiederherstellungs- bzw. Reparaturkosten?
Sind die beschädigten Sachen versichert?(Feuer-, Glas-, LW-, Fahrzeugversicherung)
Schäden durch Kinder
Wer beaufsichtigte das Kind?
Wann ungefähr hatte die Aufsichtsperson zuletzt nach dem Kind geschaut?
Wie wurde das Kind beaufsichtigt?(Standort und Entfernung der Aufsichtsperson vom Kind, Beobachtungsmöglichkeit, Aufenthaltsdauer des Kindes an der Schadenstelle)
0 /

Bei Beteiligung mehrerer Kinder:
Welche anderen Kinder waren an der Entstehung des Schadens beteiligt?

Name(n) beteiligter Kinder
Adresse(n) beteiligter Kinder

Schäden an Fahrzeugen

Fahrzeugtyp bzw. Fabrikat
Kennzeichen
Wer ist Eigentümer bzw. Halter des Kfz?
Besteht für das beschädigte Fahrzeug eine Teil- oder Vollkaskoversicherung?
Policenummer der Versicherung
Personenschäden
Wer wurde verletzt(ggf. abweichende Namen und Anschriften)?
Befand sich die verletzte Person in ärztlicher Behandlung?
Wurde der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet?
Zeugen
Vorname/NachnameStraße/Nr.PLZ/Wohnort
×
×
(2)
Polizeiliche Meldung (vollständige Anschrift der Polizei)
Aktenzeichen der Polizei
Schäden durch Tiere
Gesamtzahl der gehaltenen Tiere

Beschreibung Ihres am Schaden beteiligten Tieres:

Geschlecht
Farbe
Rasse
Alter
Rufname
Im Besitz seit?
Zu welchem Zweck halten Sie Ihr Tier?
Welche Ausbildung hat Ihr Tier?
Sonstiges zu Ihrem Tier: Maulkorbpflichtig?
Maulkorb getragen?
Anzahl der Vorschäden:

Auf welches Konto soll die Erstattung erfolgen?

IBAN
BIC
Kontoinhaber

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes müssen wir Sie darauf hinweisen, dass unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht.

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